Приложение к Закону от 26.12.2011 г № 617-ЗЗК Анкета

Анкета для лица, изъявившего желание выполнять обязанности общественного воспитателя несовершеннолетнего

     _______________________________________________________
     (наименование муниципального района, городского округа)
1. Фамилия ______________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ___________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил (а) _____
Направление подготовки или специальность по диплому _____________
Квалификация по диплому _________________________________________
4. Были ли Вы судимы (когда и за что) ___________________________
5. Если суд лишал либо ограничивал Вас в родительских правах, то
укажите месяц и год судебного решения ___________________________
6. Привлекались ли Вы к административной ответственности, кем и
когда ___________________________________________________________
7. Место работы на момент заполнения анкеты _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
   (должность, дата поступления, название организации, адрес и
                         телефон организации)
8. Опыт работы с несовершеннолетними ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
     (свои дети, законное представительство, педагогическая
                  деятельность либо другое)
_________________________________________________________________
9. Адрес места жительства (адрес регистрации, фактического
проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить
о себе, например, участие в работе общественного объединения,
послевузовское образование, ученая степень, ученое звание и др.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе
в анкете, могут повлечь отказ в назначении меня общественным
воспитателем несовершеннолетнего_________________________________
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"__" __________ 20__ года          Подпись ______________________