Приложение к Распоряжению от 19.04.2011 г № 199-Р Состав
Заявка на участие в спартакиаде государственных гражданских служащих Забайкальского края, посвященной празднованию дня государственного флага Российской Федерации от команды ___________________________________________________
| N
п/п |
Ф.И.О.
(полностью) |
Год
рождения |
Паспортные
данные |
ИНН |
Страховое
свидетельство |
Печать ЛПУ и виза
врача |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| Главный
врач
учреждения |
|
|
|
|
| здравоохранения |
Допущено |
______ |
человек |
__________________ М. П. |
|
|
|
|
(Дата, Ф. И. О., подпись) |
Руководитель органа государственной власти, государственного органа ________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Представитель команды _______________________________________________
(Ф.И.О., подпись)