Приложение к Распоряжению от 15.03.2011 г № 37-Р Положение

Заявка редакции средства массовой информации на участие в конкурсе

Редакция_________________________________________________________________
Наименование средства массовой информации
_________________________________________________________________________
извещает о своем решении принять участие в конкурсе. С условиями проведения конкурса ознакомлены.
Информация о средстве массовой информации
Полное название__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Юридическое лицо
Ф.И.О.главного редактора (полностью)____________________________________
Ф.И.О.директора (полностью)_____________________________________________
Учредители_______________________________________________________________
Сведения о регистрации_____________________рег. N________________________
Адрес редакции___________________________________________________________
Почтовый индекс, населенный пункт, улица,
номер дома, квартиры
Тел./факс________________________________________________________________
Адрес электронной почты__________________________________________________
Адрес в Интернете________________________________________________________
Уполномоченное лицо для контактов с организаторами конкурса (Ф.И.О., должность, контактные телефоны)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация
_________________________________________________________________________

Главный редактор_____________________/___________________________________
                      Подпись                    Ф.И.О.
М.П.                                            "____"____________20___г.