Приложение к Закону от 06.07.2010 г № 385-ЗЗК Лист
Подписной лист «___» ___________ 20 __ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать наименование выборной должности)
гражданина Российской Федерации______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(район, город, иной населенный пункт, где находится место
жительства кандидата)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и
дата ее внесения)
Кандидат:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии, общественному объединению, если о членстве в них он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 5 статьи 42 Закона Забайкальского края "О муниципальных выборах в Забайкальском крае", и сведения о его статусе в этом объединении.