| Дефектурная карта N______от " "_____________200 г.
Дата выявления дефекта; |
| Наименование ЛПУ,
выявившего дефект |
| Ф.И.О. больного
---------------------------------------------------------------------- |
| Дата рождения: |
| Адрес: район: город/село: |
| ул. дом кв. тел: |
| Место работы: должность: |
| Группа инвалидности |
| Кем направлен:
ЛПУ, ФИО, должность, специальность)
---------------------------------------------------------------------- |
| ЛПУ, допустившее дефект |
| Цель направления: (нужное подчеркнуть) консультация поликлиники,
плановая операция, плановая госпитализация, экстренно, по линии
санавиации, другое: |
| Дата /время поступления в ЛПУ: |
| Дата/время выписки: проведено койко-дней: |
| Диагноз направившего ЛПУ:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Вид травмы: |
| Диагноз заключительный:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| Описание дефекта:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Код дефекта:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Подписи:
---------------------------------------------------------------------Гл.врач ЛПУ
---------------------------------------------------------------------Ответственный за организацию работы
по контролю качества оказания
медицинской помощи в ЛПУ
---------------------------------------------------------------------Зав. отделением
---------------------------------------------------------------------По 1 экз. дефектурной карты направить: в ЛПУ, допустившее дефект;
отдел стандартизации и управления качеством медицинской помощи
Министерства здравоохранения Забайкальского края
---------------------------------------------------------------------Печать ЛПУ: |
| Отрывной талон дефектурной карты N_____от "__"_______200 г.
Код дефекта: |
| Дата получения дефектурной карты: |
| Дата заполнения/отправки отрывного талона: |
| ЛПУ, выявившее дефект |
| ЛПУ, допустившее дефект |
| Ф.И.О. больного
---------------------------------------------------------------------- |
| Дата рождения: |
| Адрес: район: город/село: |
| ул. дом кв. тел: |
| Дата, N ВК (КИЛИ, ЛКК) по разбору случая: |
| Аналитическая информация ВК (КИЛИ, ЛКК) о причине возникновения
дефектов:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Решение ВК (КИЛИ, ЛКК), информация о выполнении решения ВК.
(КИЛИ, ЛКК)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Подписи:
---------------------------------------------------------------Гл.врач ЛПУ
---------------------------------------------------------------
Председатель ВК
---------------------------------------------------------------Ответственный за организацию работы
по контролю качества оказания
медицинской помощи в ЛПУ |
| По 1 экз. отрывного талона направить: в ЛПУ, оформившее
дефектурную карту; отдел стандартизации и управления качеством
медицинской помощи Министерства здравоохранения Забайкальского
края |
| Печать ЛПУ: |