Приложение к Распоряжению от 29.03.2010 г № 345
Регистрационный номер: __________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________
Наименование юридического лица/
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _______________________________ представил, а лицензирующий орган - _____________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__"_________ 200__г. за N ___ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг). | ||
| 2. | Копии учредительных документов. | ||
| 3. | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии. | ||
| 4. | Копия выданного в установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. | ||
| 5. | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании(послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг). | ||
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности. | ||
| 7. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально -технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. | ||
| 8. | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. | ||
| 9. | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. | ||
| 10. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование. |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Министерства здравоохранения предприниматель
Забайкальского края
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N _________________________
Имя от "___"___________ 200___г.
Отчество По почте
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя