Приложение к Распоряжению от 29.03.2010 г № 345
Регистрационный номер: __________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)В Министерство здравоохранения
Забайкальского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
| Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
| Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ____________ N _______________________ | |
| Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции _______________ | |
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ____________ N _______________________ | |
| 6. | Контактный телефон, факс | |
| 7. | Адрес электронной почты (при наличии) |
в лице ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
"__" _________ 200__г.