Приложение к Постановлению от 02.03.2010 г № 88

Я, _________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являясь кандидатом в________________________________________________________,
(наименование органа управления (контроля) хозяйственного общества)
заявляю о своем согласии выдвигаться и быть избранным в состав _____________________________________________________________________________
(наименование органа управления (контроля) хозяйственного общества)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                        Сведения о кандидате                         │
├───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│1  │Ф.И.О.                              │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│2  │Дата рождения                       │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│3  │Образование  (наименование  учебного│                            │
│   │заведения и год окончания)          │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│4  │Занимаемая должность и место  работы│                            │
│   │в настоящее время                   │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│5  │Должности, занимаемые  за  последние│                            │
│   │5 лет:                              │                            │
│   │период                              │                            │
│   │наименование организации            │                            │
│   │должность                           │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│6  │Доля в уставном  капитале  общества,│                            │
│   │количество   и    категория    (тип)│                            │
│   │принадлежащих    кандидату     акций│                            │
│   │хозяйственного общества             │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│7  │Членство в  органах  управления  или│                            │
│   │контроля    (советах     директоров,│                            │
│   │исполнительных       органах       и│                            │
│   │ревизионных    комиссиях)     других│                            │
│   │организаций:                        │                            │
│   │наименование организации            │                            │
│   │орган управления или контроля       │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│8  │Сведения  о  выдвижении   в   органы│                            │
│   │управления   или   контроля   других│                            │
│   │организаций в настоящее время:      │                            │
│   │наименование организации            │                            │
│   │орган управления или контроля       │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│9  │Адрес        для         направления│                            │
│   │корреспонденции                     │                            │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10 │Контактный    телефон/факс,    адрес│                            │
│   │электронной почты                   │                            │
└───┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Достоверность сведений в анкете подтверждаю:

_______________________           "____" ________________ 20___ г.
       (подпись)