Приложение к Постановлению от 12.05.2008 г № 82

Угловой штамп ЛПУ
СПРАВКА
ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АНТИТЕЛА К ВИРУСУ
ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)
CERTIFICATE
OF TEST FOR ANTIBODIES TO HIV

Я, ______________________________________________, настоящим подтверждаю, что
          (фамилия, имя, отчество врача)
I,_______________________________________________ hereby certify that
           (full name of medical doctor)
_____________________________________________________________________________
                            (полное имя обследуемого)
_____________________________________________________________________________
                       (full name of the examined person)
проживающий(ая)______________________________________________________________
                     (страна постоянного или преимущественного проживания)
_____________________________________________________________________________
                   (country of permanent or primary residence)
и   планирующий(ая)   пребывать    на    территории    Российской   Федерации
с "____"_______________200___г. по "____"________________200___г.
planned period of stay in the Russian Federation
since "____"_______________200___ till "____"________________200___
_____________________________________________________________________________
       (данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________________________
             (data of passport or another substituting document)
__________________________________________
     (дата рождения / date of birth)
был(а) проверен(а) ____________на   наличие   антител  к ВИЧ с  отрицательным
                      (дата)
результатом
was tested on ________________for the presence in his/her blood of antibodies
                   (date)
to the human immunodeficiency virus with negative result
Серия диагностикума, с помощью которого проводилось исследование ____________
Serial number of the diagnostic set__________________________________________
                                       Подпись врача_________________________
      Печать ЛПУ                       Examining medical doctors signature
       (Seal)
                                       Подпись обследуемого _________________
                                       Examined persons signatu