Приложение к Приказу от 29.04.2009 г № 138-ОД Заявка

Заявка на участие в конкурсном отборе

1. Претендент (полное наименование)__________________________________________
2. Юридический и почтовый адрес______________________________________________
3. Ответственное лицо (должность, Ф.И.О., телефон)___________________________
_____________________________________________________________________________
4. Величина уставного капитала (для организации)_____________________________
_____________________________________________________________________________
5. Наличие государственной и муниципальной собственности в уставном капитале
(для организации) _____________(%)
6. Акционеры (участники), доля которых в уставном капитале составляет 25 % и
более (для организации)______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Наименование инвестиционного проекта______________________________________
________________________________________
8. Полная стоимость проекта__________________________________________________
_____________________________________
9. Форма запрашиваемой государственной поддержки_____________________________
10. Объем запрашиваемых средств______________________________________________
11. Срок окупаемости проекта_________________________________________________
12. Бюджетная эффективность  для  консолидированного  бюджета  Забайкальского
края_________________________________________________________________________
13. Способ   обеспечения   (для  претендентов  на  получение  государственной
гарантии) ___________________________________________________________________
           (при залоге недвижимости, акций предприятия, имущественных прав
              указать оценку залога, юридическое обоснование, страхование;
        при предоставлении гарантий банка или поручительства третьего лица -
        указать наименование гаранта (поручителя), реквизиты, объем гарантий)
14. Информация   о    состоянии    организации-претендента   (индивидуального
предпринимателя-претендента)_________________________________________________
                            (указать, находится ли организация в состоянии
                               реорганизации, ликвидации или банкротства,
                   индивидуальный предприниматель - в состоянии банкротства)
15. Информация о наличии  или отсутствии просроченной  задолженности по ранее
полученным ей бюджетным средствам на возвратной и платной основах
______________________________________________________________________

Достоверность информации, указанной в настоящей заявке и иных предоставленных с ней документах на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.
Должность, Ф.И.О и подпись дента)руководителя организации-претендента (индивидуального предпринимателя-претен
Печать (для индивидуальных предпринимателей - при наличии таковой)
Дата подачи заявки