Приложение к Приказу от 03.02.2009 г № 154 Стандарт
Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство
1. Я,_______________________________________________,"____"___________г, (фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения) проживающий(ая) по адресу;_______________________________________________
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия_________N__________, выдан:____________________________ являюсь законным представителем___________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения |
Добровольно, без какого-либо принуждения, даю разрешение на проведение в отношении меня следующего вида медицинского вмешательства___________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (ему,ей) делать во время их проведения и уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций для сохранения моих жизни и здоровья.
3.Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим (его,ее) здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, наличии беременности (для женщин), об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
5.Я ознакомлен(а) и согласен(согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство в предложенном объеме.
Содержание данного соглашения мною прочитано "___"_________200__года
____________________________________ (__________________________)
(Подпись пациента) (Ф.И.О.)Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, связанная с общим планом обследования, лечения, проведением необходимых медицинских процедур (манипуляций) в отношении него; на все вопросы были даны ответы "__" 200__г.
Врач ____________________________ ______________ (_____________________)
(должность) (Подпись врача) (фамилия, имя,
отчество полностью)
расписался в присутствии Пациента.