Приложение к Приказу от 22.09.2014 г № 504

Угловой штамп медицинской организации

                                  СПРАВКА
        ОБ ОТСУТСТВИИ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ) ИНФЕКЦИИ
                                CERTIFICATE
                       OF TEST FOR ANTIBODIES TO HIV
Я, ____________________________________________, настоящим подтверждаю, что
          (фамилия, имя, отчество врача)
I, ____________________________________________________ hereby certify that
             (full name of medical doctor)
___________________________________________________________________________
                            (полное имя обследуемого)
___________________________________________________________________________
                       (full name of the examined person)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
                    (страна постоянного или преимущественного проживания)
___________________________________________________________________________
                   (country of permanent or primary residence)
и  планирующий(ая)  пребывать    на    территории    Российской   Федерации
с "___" _____________ 20__ г. по "___"_____________ 20__ г.
planned period of stay in the Russian Federation
since "___" _____________ 20__ г. till "___"_____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
      (данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
            (data of passport or another substituting document)
________________________________________
    (дата рождения/date of birth)
был(а) проверен(а) _______________ на наличие антител к ВИЧ с отрицательным
                       (дата)
результатом
was tested on ______________for the presence in his/her blood of antibodies
                 (date)
to the human immunodeficiency virus with negative result
Серия диагностикума, с помощью которого проводилось исследование __________
Serial number of the diagnostic set _______________________________________
                                       Подпись врача ______________________
Печать медицинской организации          Examining medical doctors signature
        (Seal)
                                       Подпись обследуемого _______________
                                                 Examined persons signature