Приложение к Постановлению от 26.08.2014 г № 478

                                                       УТВЕРЖДАЮ:
                                           Руководитель администрации
                                           ________________________________
                                            (наименование органа местного
                                            самоуправления муниципального
                                               района (городского округа))
                                           ________________________________
                                                   Ф.И.О., подпись

                                    АКТ
         ПРОВЕРКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, НАНИМАТЕЛЯМИ ИЛИ ЧЛЕНАМИ СЕМЕЙ
      НАНИМАТЕЛЕЙ ПО ДОГОВОРАМ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА ЛИБО СОБСТВЕННИКАМИ
              КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ ДЕТИ-СИРОТЫ И ДЕТИ, ОСТАВШИЕСЯ
                          БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
                                                    "___" _________ 20__ г.
    Фамилия,   имя,  отчество,  должность  лиц,  проводивших  обследование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Основания проведения проверки жилого помещения:
___________________________________________________________________________
    (указать реквизиты решения о проведении проверки жилого помещения)
    Адрес жилого помещения:
__________________________________________________________________________.
    Ф.И.О. детей-сирот, дата рождения:
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
    Проверкой установлено:
    основным   нанимателем   (собственником)   жилого  помещения  является:
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. основного нанимателя, собственника)
на основании _____________________________________________________________.
                (наименование, дата выдачи, номер правоустанавливающего
                    документа: договор социального найма, ордер)
    В   договор  социального  найма  (в  ордер)  в  качестве  членов  семьи
нанимателя включены: ______________________________________________________
                                      (Ф.И.О. членов семьи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Жилое помещение принадлежит на праве собственности:
___________________________________________________________________________
        (Ф.И.О. собственника(ов), при долевой собственности указать
                           соответствующие доли)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании _____________________________________________________________.
               (указать реквизиты (наименование, дата выдачи, номер)
             правоустанавливающего документа: договор купли-продажи, мены,
              дарения, передачи жилого помещения в собственность граждан,
                      свидетельство о праве на наследство и др.)
Право пользования закреплено за несовершеннолетним(и):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. полностью, дата, рождения)
на основании: _____________________________________________________________
               (указать реквизиты документа о закреплении жилого помещения)
__________________________________________________________________________.
    Несовершеннолетний(ие) зарегистрирован(ы) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (адрес полностью)
    Несовершеннолетний(ие)  проживает(ют) с опекуном, попечителем, приемным
родителем,   в  организации  для  детей-сирот  или  детей,  оставшихся  без
попечения родителей: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя, наименование организации
      для детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей)
и зарегистрирован(ы) (по месту пребывания) по адресу: _____________________
                                                       (адрес полностью)
__________________________________________________________________________.
    Жилое помещение расположено на ___ этаже ___-этажного _________________
_____________________________________________________________________ дома,
               (указать: кирпичный, панельный и пр.)
    Жилое помещение представляет собой отдельный жилой дом
___________________________________________________________________________
              (указать: брусовой, кирпичный, панельный и пр.)
    Жилое  помещение  общей  площадью _________ кв.м, состоит из __________
комнат, состояние жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Благоустройство жилого помещения ______________________________________
___________________________________________________________________________
          (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна,
                          лифт, телефон и т.д.):
    Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Своевременность оплаты коммунальных услуг: ____________________________
___________________________________________________________________________
          (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной
                          оплаты при ее наличии)
    В  жилом  помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке
и проживающие фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Род занятий	Родственное отношение	С какого времени проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

    Дополнительные данные обследования: ___________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Подписи лиц, проводивших обследование
__________________________   __________________   _________________________
      (должность)                  (подпись)          (Ф.И.О. полностью)
__________________________   __________________   _________________________
      (должность)                  (подпись)          (Ф.И.О. полностью)
__________________________   __________________   _________________________
      (должность)                  (подпись)          (Ф.И.О. полностью)
    Подписи лиц, проживающих в жилом помещении
___________________________________________________________________________
       (Дата)                (подпись)               (Ф.И.О. полностью)