Приложение к Постановлению от 10.12.2013 г № 755

                                               Наименование органа местного
                                               самоуправления (структурного
                                                            подразделения),
                                                        Ф.И.О. руководителя
                                       Ф.И.О. заявителя - физического лица,
                                           индивидуального предпринимателя,
                                      наименование заявителя - юридического
                                           лица, адрес, контактный телефон,
                                     адрес электронной почты (при наличии),
                                      сведения о доверенности (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Прошу    выдать    разрешение    на   установку  и  эксплуатацию  рекламной
конструкции _______________________________________________________________
                  (щит отдельно стоящий, конструкция на фасаде здания,
                  на сооружении, штендер, транспарант-перетяжка и т.д.)
по адресу: ________________________________________________________________
Размер рекламно-информационного поля: ____ x ____ м. Количество полей: ____
                                   (высота) (ширина)
Срок действия разрешения: _________________________________________________
Реквизиты заявителя:
Полное наименование заявителя: ____________________________________________
ИНН/КПП: __________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Телефон, факс: ____________________________________________________________
Руководитель   заявителя   -   юридического   лица   (Ф.И.О.,  наименование
должности): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность, телефон представителя заявителя: _______________________
___________________________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
С Правилами установки и эксплуатации рекламных конструкций ознакомлен.
Я  согласен  (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся
заявлении.
"___" _________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., личная подпись заявителя или представителя заявителя)
М.П.