| Дефектурная карта N ___________ от " " ________________200 г.
Дата выявления дефекта: |
| Наименование ЛПУ,
выявившего дефект |
| Ф.И.О. больного
------------------------------------------------------------------------ |
| Дата рождения: |
| Адрес: район: город/село: |
| ул. дом кв. тел.: |
| Место работы: должность: |
| Группа инвалидности |
| Кем направлен:
(ЛПУ, ФИО, должность, специальность)
------------------------------------------------------------------------ |
| ЛПУ; допустившее дефект |
| Цель направления: (нужное подчеркнуть) консультация поликлиники,
плановая операция, плановая госпитализация, экстренно, по линии
санавиации, другое: |
| Дата/время поступления в ЛПУ: |
| Дата/время выписки: проведено койко-дней: |
| Диагноз направившего ЛПУ:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Вид травмы: |
| Диагноз заключительный:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Описание дефекта:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Код дефекта:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Подписи: Гл. врач ЛПУ
-----------------------------------------------------------------------Ответственный за организацию работы
по контролю качества оказания медицинской
помощи в ЛПУ
-----------------------------------------------------------------------Зав. отделением
-----------------------------------------------------------------------По 1 экз. дефектурной карты направить: в ЛПУ, допустившее дефект;
отдел стандартизации и управления качеством медицинской помощи
Министерства здравоохранения Забайкальского края
-----------------------------------------------------------------------Печать ЛПУ: |
|
| Отрывной талон дефектурной карты N ________ от " " _____________200 г.
Код дефекта: |
| Дата получения дефектурной карты: |
| Дата заполнения/отправки отрывного талона: |
| ЛПУ, выявившее дефект |
| ЛПУ, допустившее дефект |
| Ф.И.О. больного
------------------------------------------------------------------------ |
| Дата рождения: |
| Адрес, район: город/село: |
| ул. дом кв. тел. |
| Дата, N ВК по разбору случая: |
| Решение ВК:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Информация о выполнении решения ВК
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| Подписи:
-----------------------------------------------------------------------
Гл. врач ЛПУ
------------------------------------------------------------------------ |
| Председатель ВК
-----------------------------------------------------------------------Ответственный за организацию работы
по контролю качества оказания
медицинской помощи в ЛПУ |
| По 1 экз. отрывного талона направить: в ЛПУ, оформившее дефектурную
карту; отдел стандартизации и управления качеством медицинской помощи
Министерства здравоохранения Забайкальского края |
| Печать ЛПУ: |