Приложение к Приказу от 03.06.2013 г № 20/НПА

                                  В Департамент государственного  имущества
                                  и земельных отношений Забайкальского края
                                  от_______________________________________
                                  (для юридических лиц - полное наименование,
                                  ИНН, ОГРН; для индивидуальных
                                  предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
                                  ИНН, ОГРНИП;
                                  для физических лиц - фамилия, имя,
                                  отчество, реквизиты документа,
                                  удостоверяющего личность)
                                  в лице___________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество уполномоченного
                                  представителя, реквизиты документа,
                                  подтверждающего его полномочия)
                                  _________________________________________
                                  (почтовый адрес (с индексом)
                                  _________________________________________
                                  (контактные телефоны)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ДЛЯ ЦЕЛЕЙ,
                      НЕ СВЯЗАННЫХ СО СТРОИТЕЛЬСТВОМ
Прошу предоставить земельный участок для_________________________________
_________________________________________________________________________
(цель использования земельного участка)
1. Кадастровый номер земельного участка (при наличии)____________________
_________________________________________________________________________
2. Площадь (предполагаемые размеры) земельного участка___________________
_________________________________________________________________________
3. Местоположение земельного участка_____________________________________
_________________________________________________________________________
4. Испрашиваемое право на земельный участок______________________________
_________________________________________________________________________
(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное
                           срочное пользование)
5. На срок_______________________________________________________________
    Обязуюсь  освободить данный земельный участок в месячный срок с момента
получения  уведомления  о  принятии решения о размещении либо реконструкции
объектов  капитального строительства на предоставляемом, а также на смежных
земельных  участках,  в  случае,  если использование земельного участка для
данных целей необходимо, а также в иных случаях, предусмотренных законами.
    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных   данных"  даю  согласие  на  обработку  предоставленных  мною
персональных данных.
К заявлению прилагаю следующие документы:________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается перечень документов, представляемых заявителем)
    __________/ ______________________________________________/
     (подпись)                  (расшифровка подписи)
"___" ________ 201__ г.

--------------------------------
Примечание:
Заявление о предоставлении земельного участка, направленное в электронной форме, подписывается электронной подписью, за исключением случаев, когда законодательством Российской федерации предусматривается обязанность его подписания усиленной квалифицированной электронной подписью.