Приложение к Приказу от 23.05.2013 г № 20

    Реквизиты заявителя
    (наименование,  адрес  (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О.,
адрес  места  жительства  для  индивидуальных предпринимателей и физических
лиц)
    Исх. от _________ N ____________
    поступило в ____________________
    дата ____________ N ____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ
            ДОРОГАМ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
             ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКИ
               ТЯЖЕЛОВЕСНЫХ И (ИЛИ) КРУПНОГАБАРИТНЫХ ГРУЗОВ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства           │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца │                                              │
│транспортного средства <*> │                                              │
├──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│Маршрут движения                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Вид      перевозки       (международная,│                                │
│межрегиональная, местная)               │                                │
├─────────────────────────┬────┬─────────┴─────────┬───┬──────────────────┤
│На срок                  │с   │                   │по │                  │
├─────────────────────────┼────┴───────────────────┴───┴──────────────────┤
│На количество поездок    │                                               │
├─────────────────────────┼────────────┬───────────────┬──────────────────┤
│Характеристика груза:    │Делимый     │да             │нет               │
├─────────────────────────┴────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│Наименование <**>                      │Габариты       │Масса             │
├──────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│                                      │               │                  │
├──────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┤
│Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного  средства│
│(тягача, прицепа  (полуприцепа)),  государственный  регистрационный  знак│
│транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))                   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Параметры транспортного средства (автопоезда)                            │
├─────────────────────────┬─────────────┬──────────┬──────────────────────┤
│Масса       транспортного│             │Масса     │Масса прицепа         │
│средства (автопоезда) без│             │тягача (т)│(полуприцепа) (т)     │
│груза/с грузом (т)       │             ├──────────┼──────────────────────┤
│                         │             │          │                      │
├─────────────────────────┼─────────────┴──────────┴──────────────────────┤
│Расстояния между осями   │                                               │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Нагрузки на оси (т)      │                                               │
├─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│Габариты транспортного средства (автопоезда);                            │
├─────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────────────┤
│Длина (м)        │Ширина (м)│Высота (м)  │Минимальный радиус  поворота  с│
│                 │          │            │грузом (м)                     │
├─────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────────┤
│                 │          │            │                               │
├─────────────────┴──────────┴────────────┼───────────────────────────────┤
│Необходимость  автомобиля   сопровождения│                               │
│(прикрытия)                              │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Предполагаемая   максимальная    скорость│                               │
│движения      транспортного      средства│                               │
│(автопоезда) (км/час)                    │                               │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Банковские реквизиты                     │                               │
├─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Оплату гарантируем                                                       │
├─────────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┤
│                         │                      │                        │
├─────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
│(должность)              │(подпись)             │(фамилия)               │
└─────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).