Приложение к Постановлению от 26.03.2013 г № 111 Проект
Форма заявка на предоставление субсидии из бюджета Забайкальского края на возмещение части затрат, связанных с реализацией приоритетного инновационного проекта Забайкальского края
1.Субъект государственной поддержки инновационной деятельности ____________
____________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество физического лица (полностью), в том числе индивидуального предпринимателя
Местонахождение юридического лица (место жительства физического лица) и почтовый адрес:______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Наименование приоритетного инновационного проекта___________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ответственное лицо__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., телефон, факс, электронная почта
Прошу предоставить субсидию для возмещения части затрат на (отметить нужное):
- оплату выполненных работ (оказанных услуг) сторонних организаций, связанных с разработкой приоритетного инновационного проекта Забайкальского края;
- приобретение технологического оборудования для реализации приоритетного инновационного проекта Забайкальского края;
- получение и поддержание в силе патентов на изобретения, промышленные образцы, полезные модели, получение лицензий на использование запатентованных изобретений, промышленных образцов, полезных моделей;
- участие в выставочных мероприятиях.
2.Размер запрашиваемой субсидии____________________________________________
3.Информация о состоянии субъекта государственной поддержки инновационной деятельности_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
указать, находится ли в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства
4.Показатели инновационной деятельности:
| Наименование показателя | Единица измерения | Значение показателя за период | ||
| предыдущий год | текущий год (за __) | |||
| 1 | Объем отгруженных инновационных товаров (работ, услуг) | тыс. рублей | ||
| 2 | Затраты на научные исследования и опытно-конструкторские разработки | тыс. рублей | ||
| 3 | Среднесписочная численность работников | человек | ||
| 4 | Количество зарегистрированных результатов интеллектуальной деятельности и (или) средств индивидуализации либо заявок на получение государственной регистрации | единиц | ||
5.Информация о наличии или отсутствии просроченной задолженности по ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной и возмездной основах
6.К заявке прилагаю следующие документы:
______________________________________________________ на ________листах;
______________________________________________________ на ________листах;
______________________________________________________ на ________листах;
______________________________________________________ на ________листах;
______________________________________________________ на ________листах;
______________________________________________________ на ________листах;
______________________________________________________ на ________листах.
Субсидии из бюджета Забайкальского края по представленным затратам в текущем году не получал.
Достоверность информации, указанной в настоящей заявке и иных представленных с ней документах, подтверждаю.
Руководитель _____________________________ __________ _______________________________ Наименование должности подпись Ф.И.О. руководителя юридического руководителя юридического (для юридических лиц), Ф.И.О. лица (для юридических лиц), физического лица (для физических "Индивидуальный предприниматель" лиц, включая индивидуальных (для индивидуальных предпринимателей) предпринимателей) "__" _____________ 20 __г. М.П. (при наличии таковой)