Приложение к Закону от 06.12.2012 г № 753-ЗЗК Форма

Выборы депутатов Законодательного Собрания Забайкальского края

ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N________
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина)

включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N______,
___________________________________________________________________,
(адрес участковой избирательной комиссии) ---
образованном на территории Забайкальского края _______________________
____________________________________________________________________,
(номер и наименование избирательного округа) ---
получил (а)  настоящее  открепительное  удостоверение  и  имеет  право
принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором  он
(она) будет находиться в день голосования.
_________________________________________
председатель, заместитель председателя,
секретарь, член избирательной комиссии)
_________________________________________
(наименование избирательной комиссии)

_____________      _____________________
МП               (подпись)         (фамилия и инициалы)

"___" _______________ ______ года
(дата выдачи открепительного
удостоверения)