Приложение к Приказу от 12.11.2012 г № 511

                      Кому __________________________________
                     (Ф.И.О. гражданина, подавшего заявление)
                      Адрес _________________________________
                      Телефон _______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ N __
О ЗАМЕНЕ ВРАЧА

Уважаемый _________________________________________________________,
                          ФИО гражданина
уведомляем Вас о том, что в ________________________________________
                                     наименование ГУЗ
оказание медицинской помощи гражданам осуществляют следующие врачи:
1 __________________________________________________________________
            указывается Ф.И.О. врача и его специальность
В целях прикрепления Вас на обслуживание к конкретному врачу просим
выразить    Ваше   согласие    путем   указания    соответствующего
врача в данном уведомлении.
Я _____________________, согласен выбрать врача ____________________
     ФИО гражданина                                    ФИО врача
Врач ___________________________________________согласен/не согласен
                 ФИО, специальность
на оказание медицинской помощи гражданину __________________________
                                                ФИО гражданина
_______________/___________________
подпись врача   расшифровка подписи
"____"_________20____г. Главный врач ____________ /____________ М.П.
                                       подпись   расшифровка подписи