Приложение к Постановлению от 05.09.2012 г № 373
Заявка
на участие в розыгрыше Большого приза
Правительства Забайкальского края (Кубка Губернатора)
1. Заявитель ____________________________________________________
(организационно-правовая форма, наименование - для
_________________________________________________________________
юридического лица, фамилия, имя, отчество - для физического лица)
2. Должность, фамилия, имя, отчество руководителя - для
юридического лица _______________________________________________
3. Юридический и почтовый адрес - для юридического лица; место
жительства - для физического лица _______________________________
4. Номер контактного телефона ___________________________________
5. Сведения о лошадях, заявляемых к участию в розыгрыше:
| Кличка лошади | Год и место рождения | Отец | Мать | Порода | Масть | Документ, подтверждающий право распоряжаться лошадью на законных основаниях | Фамилия, имя, отчество жокея (наездника) | Цвет камзола жокея (наездника) |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Заявитель __________________ _______________________ ____________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)