Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 16-НПА

Образец
                              Заявление
            о согласовании проектирования и проведения работ по
      сохранению объекта культурного наследия регионального значения,
     объектов культурного наследия местного (муниципального) значения,
                  выявленных объектов культурного наследия

                                      Вх. N
                                      _________________________
                                      "___" 20__ г.
                                      _________________________
                                      заполняется Министерством
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица с указанием его
_________________________________________________________________
     организационно-правовой формы или Ф.И.О. физического лица)
Является заказчиком работ
_________________________________________________________________
                    (указать наименование работ)
_________________________________________________________________
просит рассмотреть заключение государственной историко-культурной
экспертизы на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия ________________________________________________________
                   (указать наименование и местонахождение
_________________________________________________________________
                      объекта культурного наследия)
_________________________________________________________________
Фактический адрес заказчика работ:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
   Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от
                        фактического адреса)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о согласовании (об отказе
в согласовании) задания и почтовой отправки)
_________________________________________________________________
Адрес
_________________________________________________________________
Телефон
_________________________________________________________________
Согласен с отправкой согласования (письма об отказе в
                                                   согласовании)
по почте ________________________________________________________
                           (подпись, расшифровка)
_________________________________________________________________
К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы
и количество экземпляров)


Дата
"___"    20___ г.