Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 24

                        Главе администрации муниципального района

                        _________________________________________

                         (Министру территориального развития

                                             Забайкальского края)


                        от гражданина (ки): _____________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________


                        проживающего (ей) по адресу: ____________

                        _________________________________________

                                   (почтовый адрес)

                        _________________________________________

                          (номер контактного телефона

                                                   (при наличии)


Жалоба

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   (сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии)

  органа, предоставляющего государственную услугу, должностного

    лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо

                                     государственного служащего)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную

         услугу, должностного лица органа, предоставляющего

       государственную услугу, либо государственного служащего)


Приложение:

_________________________________________;

_________________________________________;

_________________________________________.


Заявитель: ___________________________              Дата

                 (Ф.И.О. подпись)