Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 24

                           ______________________________________

                             (руководителю органа исполнительной

                            власти субъекта Российской Федерации,

                                органа местного самоуправления)


                          от гражданина (ки) ____________________

                          ______________________________________,

                                                   (ф.и.о.)

                          проживающего (ей) по адресу ___________

                          _______________________________________

                                    (почтовый адрес)


Заявление

  Прошу включить меня, _________________________________________,

                                   (ф.и.о.)

в  список  граждан,  имеющих право на получение социальных выплат

для приобретения жилья

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(наименование мест (места), где желает приобрести жилое

                                                      помещение)


Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________,

                                  (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________,


дети:

________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________.

                     (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________.


Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________,

      (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________

             (ф.и.о., дата рождения, степень родства)


В  настоящее  время  я и члены моей семьи иных жилых помещений на

территории Российской Федерации (жилых  помещений  на  территории

Российской Федерации  за  пределами  районов  Крайнего  Севера  и

приравненных к ним местностей*) в собственности не имеем  (имеем,

но нуждаемся в улучшении жилищных условий).

(ненужное зачеркнуть)


  Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности

(при их наличии):
    N
  п/п   Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности   Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление   Почтовый адрес местонахождения жилого помещения   Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи   Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение  
   1       
    2       
    3       
    4       
    5       -  
 
 
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ________ г.

в ____________________________________________________________.**

                        (место постановки на учет)


Мне  известно,  что  заведомо  ложные  сведения,   сообщенные   в

заявлении, влекут отказ в постановке  на  учет  граждан,  имеющих

право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

___________________________   ________________   ________________

 (ф.и.о. заявителя)              (подпись)               (дата)

* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.
** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3
4
5					-