Приложение к Распоряжению от 28.03.2012 г № 576 Карта
Дефектурная карта
------------------------------------------------------------------\ | Дефектурная карта N ___ от "__" ___________ 200 г. | | | | Дата выявления дефекта | | | |-----------------------------------------------------------------| |Наименование ЛПУ | |выявившего дефект | | | |_________________________________________________________________| |Ф. И. О. больного | | | | | |_________________________________________________________________| | дата рождения | | | |Адрес: район ___________________ город/село __________________ | | | |ул. ___________________ дом ____ кв._____ тел: _________________ | | | |Место работы: ____________________ должность ___________________ | | | |Группа инвалидности ____________________________________________ | | | |Кем направлен | |(ЛПУ,Ф.И.О.,должность, специальность) __________________________ | | | |________________________________________________________________ | | | |________________________________________________________________ | |ЛПУ допустившее дефект | | | |Цель направления: (нужное подчеркнуть) консультация поликлиники, | | плановая операция, плановая госпитализация, экстренно, по линии | | санавиации, | | другое: _______________________________________________________ | | | |_________________________________________________________________| |Дата/время поступления в ЛПУ: | |Дата/время выписки: _______________ проведено койко-дней ________| |Диагноз направившего ЛПУ: _______________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| | | |Вид травмы: _____________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |Диагноз заключительный: _________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |Описание дефекта: _______________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |Код дефекта: ____________________________________________________| |_________________________________________________________________| |Подписи: | |Гл врач ЛПУ: ____________________________________________________| |Ответственный за внутренный контроль качества и | |безопасности медицинской деятельности | |в учреждении здравоохранения: ___________________________________| |Зав. отделением: ________________________________________________| | | |По 1 экз. дефектурной карты направить: В ЛПУ, допустившее дефект;| |отдел стандартизации и управления качеством медицинской помощи | |Министерства здравоохранения Забайкальского края | |-----------------------------------------------------------------| | | |Печать ЛПУ: | | | |-----------------------------------------------------------------| |Отрывной талон дефектурной карты N _______ от "__" _______ 200 г.| |Код дефекта: ____________________________________________________| |Дата получения дефектурной карты: _______________________________| |ЛПУ, выявившее дефект ___________________________________________| |_________________________________________________________________| |ЛПУ, допустившее дефект _________________________________________| |_________________________________________________________________| |Ф. И. О. больного _______________________________________________| |_________________________________________________________________| |Дата рождения: __________________________________________________| |Адрес: район _______________________ город/село _________________| |ул. __________________ дом _____ кв. ____ тел: __________________| |Дата, N ВК (КИЛИ, ЛКК) о причине возникновения дефектов: ________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |Решение ВК (КИЛИ, ЛКК), информация о выполнении решения ВК (КИЛИ,| |ЛКК)_____________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |_________________________________________________________________| |Подписи: | |Гл. врач ЛПУ: ___________________________________________________| |Председатель ВК: ________________________________________________| |Ответственный за внутренний контроль качества и | |безопасности медицинской деятельности | |в учреждении здравоохранения ____________________________________| | | |По 1 экз. отрывного талона направить: в ЛПУ, оформившее | |дефектурную карту; отедл стандартизации и управления качестовом | |медицинской помощи Министерства здравоохранения Забайкальского | |края | | | |Печать ЛПУ: | | | \-----------------------------------------------------------------/