Приложение к Приказу от 07.03.2012 г № 17 Административный регламент
_________________________________________ (почтовый адрес) _______________________________________ (номер контактного телефона (при наличии) жалоба
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего)
Приложение:
1.____________________________;
2.____________________________;
3.____________________________.
Заявитель: ________________________ Дата
(Ф.И.О. подпись)