Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
/-------------------------\
| Регистрационный |
| номер |
| |
|N ___"___" ________2012г.|
\-------------------------/
Запрос о выдаче первичных материалов патогистологического
исследования из архива ГУЗ "Забайкальское краевое
патологоанатомическое бюро"
Администрация ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование ЛПУ) просит выдать первичные материалы
патогистологического исследования (микропрепараты, парафиновые
блоки, гистологическое заключение) пациента(ки)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
____________________, ____________________________________________
(возраст) (местожительство)
__________________________________________________________________
регистрационный N ________, дата исследования "___" ________ 20_г.
__________________________________________________________________
(наименование патологоанатомического отделения проводившего
исследование) для консультации в _________________________________
__________________________________________________________________
Выдачу первичных материалов патогистологического исследования
осуществить законному представителю пациента(ки) __________________
(ф.и.о. полностью)
__________________________________________________________________
(указать степень родства)
Руководитель ЛПУ: _______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)* Запрос оформлять на бланке ЛПУ с указанием исходящего
регистрационного N и даты.