Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Первичный осмотр Дата, время первичной консультации _______________________________ Кем направлена __________________________________________________________________ Имеющийся психотерапевтический опыт Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Жалобы: __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Акушерский анамнез Mns с _______ лет, (без) болезненные, половая жизнь с ________ лет Беременность: ____________________________________________________ предшествующие беременности _____________________________________________________ Выкидыши, аборты: да, нет ________________________________________ Отношение к беременности _________________________________________ Ребенок желанный - да, нет _______________________________________ Ожидают - мальчика; девочку; не имеет значение Хотели сделать аборт - да, нет ___________________________________ Течение беременности, осложнения _________________________________ (Не) в браке (не состоит, развод, официальный, сожительство) __________ лет Отношения с супругом: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие С детьми: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие С родителями мужа: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие Анамнез жизни: Уроженка _________________________________________________________ Родительская семья: Детей в семье пациентка по счету _________________________________ Семья (не) полная; мать отец _____________________________________ Взаимоотношения в семье: _________________________________________ Как относились родители к пациенту в детстве: __________________________________________________________________ Наследственность (наличие душевных заболеваний и психологических проблем у родителей и других родственников) (не) отягощена _______ Раннее развитие без особенностей _________________________________ Другое ___________________________________________________________ Врожденная патология _____________________________________________ ДДУ (не) посещал (а) _____________________________________________ В школу пошел (а) с ___ лет. Окончил(а) ____ классов. Классы (не) дублировал _______________________________________________________ Как учился _______________________________________________________ Отношения со сверстниками ________________________________________ Дальнейшее обучение ______________________________________________ По специальности (не) работал _____ лет Работает по настоящее время Особенности характера: самостоятелен, уверенный в себе, решительный, независимый, волевой, веселый, жизнерадостный, аккуратный, обстоятельный, властный, жесткий, жестокий, прямолинейный, бескомпромиссный, твердый, агрессивный, вспыльчивый, возбудимый, отходчивый; любит быть в центре внимания, общительный, эмоциональный, мечтательный, склонен к фантазированию; мягкий, нежный, чувствительный, впечатлительный, ранимый, нерешительный, неуверенный, робкий, застенчивый, тревожный, зависимый, склонный к уединению, затруднения в общении, обидчивый, долго помнит обиды, сдержанный, холодный, склонность к самоанализу, сомневающийся ЧМТ ______________________________________________________________ Судороги _________________________________________________________ Выключение сознания ______________________________________________ Ночной энурез ____________________________________________________ Жару, духоту переносит ___________________________________________ (не) курит _______________________________________________________ Другие вредные привычки __________________________________________ Употребление алкоголя, наркотиков (не) отрицает __________________ Туберкулез (не) отрицает, венерические заболевания (не) отрицает _________________________________________________________ Аллергологический анамнез ________________________________________ Инвалидность: нет, I, II, III группа, _____________; до _________, бессрочно Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Психический статус Внешний вид (опрятный, неопрятный, вызывающий) ___________________ Поведение (адекватное, неадекватное, вызывающее, в беседе активен/ пассивен) ________________________________________________________ Контакт (недоступность, доступность, формальный, уход в сторону от темы беседы) _____________________________________________________ Ответы на вопросы (не отвечает, в плане заданного, односложные, ответы не по-существу) ___________________________________________ Мимика (живая, однообразная, маскообразное лицо, неадекватная эмоциональному состоянию) ________________________________________ Эмоциональное состояние (ровное, неустойчивое, настроение сниженное/повышенное) ____________________________________________ Эмоциональные реакции (живые, адекватные, гипертрофированные, готач, слезы, смех) ______________________________________________ Мышление (последовательное, соскальзывание, логичное, "кривая" логика, аморфное, разорванное, бред, идеи отношения) _____________ Восприятие (адекватное, иллюзии, галлюцинации - слуховые/ зрительные/ тактильные/ вкусовые/ обонятельные, сенестопатии, парестезии) ______________________________________________________ Отношение к состоянию (критическое, просит о помощи, критика формальная/отсутствует) __________________________________________ Суицидальный мысли _______________________________________________ Суицидальные тенденции ___________________________________________ Заказ/Запрос _____________________________________________________ __________________________________________________________________ DS: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Цель _____________________________________________________________ Предполагаемый исход __________________________________________________________________ Индивидуальная психотерапевтическая программа: План обследования: План лечения: 1 ____________________________ 1 _______________________________ 2 ____________________________ 2 _______________________________ 3 ____________________________ 3 _______________________________ 4 ____________________________ 4 _______________________________ 5 ____________________________ 5 _______________________________ 6 ____________________________ 6 _______________________________ 7 ____________________________ 7 _______________________________ 8 ____________________________ 8 _______________________________ 9 ____________________________ 9 _______________________________