Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Нарколог
Дата и время обращения ___________________________________________
Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез жизни
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинико-экспертный анамнез за последние 12 месяцев
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наркологический анамнез __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психический статус:
Сознание: ясное, помрачено _________Ориентировка в месте, времени,
собственной личности:
ориентирован верно, грубо, дезориентирован _______________________
Продуктивному контакту ____ доступен. На вопросы в плане заданного
отвечает.
Фон настроения: ровный, снижен, повышен __________________________
Мышление: логичное, целенаправленное, разорванное ________________
Восприятие: ______________________________________________________
Память: сохранена, снижена
__________________________________________________________________
Критика к своему заболеванию: имеется, снижена, формальная _______
Суицидальные мысли ______высказывает _____________________________
Объективный статус:
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести,
тяжелое
__________________________________________________________________
Положение: активное, пассивное, вынужденное ______________________
Кожные покровы: бледные, гиперемированные, обычной окраски,
патологические высыпания _________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Склеры: инъецированы, желтушные, обычной окраски _________________
Периферические лимфоузлы: не пальпируются, пальпируются __________
Отеки: есть, нет _________________________________________________
Система органов дыхания:
Дыхание: ровное, учащенное _______________________________________
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково,
асимметрично _____________________________________________________
Аускультация: дыхание везикулярное, жеское, ослабленное,
бронхиальное. Хрипы: есть, нет.
Система органов кровообращения:
Тоны сердца:
__________________________________________________________________
Пульс _____________, АД _________мм рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык: чистый, влажный, обложен ________налетом, сухой ____________
Живот: симметричный, обычной формы _______________________________
При пальпации: мягкий, умеренно напряжен, резко напряжен,_________
болезненный ______________________________________________________
Печень ______увеличена. Нижний край выступает из-под края реберной
дуги на _____см
Стул _____________________________________________________________
Неврологический статус:
Наличие ЧМТ
__________________________________________________________________
Зрачки ______, реакция на свет живая, вялая, нистагм: имеется,
отсутствует ______________________________________________________
Конвергенция, аккомодация ________________________________________
Лицо: симметричное, нет. Язык: по средней линии, девиация ________
Сухожильные рефлексы ______________________ живые, вялые, оживлены
__________________________________________________________________
В позе Ромберга: устойчив, покачивается _________________________.
Менингеальные знаки: _____________________________________________
Координационные пробы: выполняет правильно, с промахиванием, с
интенцией ________________________________________________________
Тремор пальцев рук, языка, век: отсутствует, имеется _____________
Эпиданамнез: _____________________________________________________
Контакт с инфекционными больными в течении 3-х недель
__________________________________________________________________
Профилактический прививки (получал, не получал, не знает)
__________________________________________________________________
Перенесенные в прошлом инфекционные заболевания __________________
__________________________________________________________________
Направление на ВИЧ, HBs-Ag, анти-ВГС или дата последнего
обследования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дотестовое консультирование ______________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз клинический:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________Шифр по МКБ 10 _____________________
Подпись врача ______________ (___________________)
Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента.
Согласие на обязательное соблюдение порядка и сроков диспансерного
учета и наблюдения в соответствии со ст. 20 Федерального закона
Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФP "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и приказом
Минздрава СССР "О сроках диспансерного наблюдения больных
алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями" от 12.09.1988 г.
N 704 даю.
Дата _________________Подпись пациента _______________________