Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429

                              Уролог
Дата _____________Время _________                        Ф N 20(_)
Жалобы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез заболевания: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Аллергологический анамнез ________________________________________
Наследственность _________________________________________________
Вредные привычки: курит ___________________, употребляет алкоголь,
наркотики _________. Служил в РА (да, нет)
Эпиданамнез: _____________________________________________________
Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес, __________________
Репродуктивный анамнез ___________________________________________
Объективный статус: Общее  состояние  удовлетворительное,  средней
степени тяжести. Положение активное, пассивное, вынужденное.
Окраска кожи и видимых слизистых  обычная,  бледность,  гиперемия,
диффузный цианоз, акроцианоз.
Высыпания нет, есть ________________Отеки нет, есть ______________
Периферические лимфоузлы (не) пальпируются _______________________
Живот симметричный, асимметричный. В акте дыхания (не)  участвует.
При       пальпации   живот   мягкий,   напряжен,   вздут,   (без)
болезненный _________________________
Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края  реберной
дуги на _______см.
Органы мочевыделения: Область почек (не) изменена ________________
Почки (не) пальпируются _______________. Пальпация в обл. проекции
почек (без) болезненная __________________________Поколачивание по
косто-вертебральным углам (без) болезненно (справа, слева).
Перкуторно мочевой пузырь (не) определяется.   Акт  мочеиспускания
свободный, затрудненный, (не)    учащенный,   (без)   болезненный,
отсутствует. Диурез (не) достаточный _____________________________
Наружные половые органы: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Per rectum: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дотестовое консультирование
План обследования: Рекомендации:
Подпись врача ___________ (_________________)
Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента.
Согласие на обследование и лечение получен.
Дата ___________ Подпись пациента _____________