Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Отоларинголог Дата _______Время ________ Ф. N 20 (_) Жалобы: __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез заболевания: _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Аллергологический анамнез ________________________________________ Наследственность _________________________________________________ Вредные привычки: курит ________, употребляет алкоголь, наркотики, служил в РА (да, нет) Эпиданамнез: в теч. 3 нед. жидкий стул (был, не был), в теч. 3 мес. Контакт с инфекционными больными (был, не был)____________________ Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес. __________________ Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, цианоз. Высыпания нет, есть ________________ Лицо, нос, придаточные пазухи: наружная деформация нет, есть _____ Наличие опухолевидных образований нет, есть ______________________ Отек мягких тканей лица нет, есть ________________________________ Носовое дыхание:нормальное, затруднено, отсутствует (справа, слева). Нос: перегородка искривлена (вправо, влево), гребень (справа, слева), изъязвлена, перфорация. Слизистая носа: нормальная, гипертрофирована, атрофичная. Нижняя носовая раковина: нормальная, отечная, гипертрофирована, атрофичная, пятна Воячека (справа, слева) Носоглотка _______________________________________________________ Содержимое носовой полости: отделяемое (гнойное, серозное, слизистое, геморрагическое, с запахом) справа,слева ______________ Полость рта: Зубы здоровые, кариес. Слизистая оболчка нормальная, гиперемирована, влажная. Язык чистый, инфильтрирован, изъязвлен, обложен. Ротоглотка: Небные дужки нормальные, гиперемированы, инфильтрированы, отечные, утолщены, сращены. Небные миндалины нормальные, гиперемированы, инфильтрированы, гипертрофированы - I, II, III ст., атрофированы, разрыхлены, гнойные пробки, фолликулы, гнойные налеты, некроз. Слизистая глотки гранулы, атрофия, увеличение боковых валиков. Шея - (а) симметричная, подвижная, ограниченно подвижная. Периферические лимфоузлы (не) пальпируются __________________________________________________________________ Сосудистый пучок (не) пульсирует, щитовидная железа (не) увеличена __________________ Гортань и гортаноглотка: слизистая оболочка розовая, субатрофичная, влажная, налет ___________________________________________________ Язычная миндалина: нормальная, гипертрофирована. Надгортанник: в виде лепестка, трубочки, деформирован. Истинные голосовые складки: серые, краевая гиперемия, гиперемированы. Вестибулярные: нормртрофичные, отечные, гипертрофированы, стекловидный отек. Черпаловидные хрящи: обычные, увеличены, подвывихи. Межчерпаповидное пространство: норма, пахидермия, лейкоплакия. Голосовая щель: нормальная, сужена, при фонации смыкается. Дыхание: (не) затруднено _________________________________________ Голос чистый, хриплый, афоничный _________________________________ Уши: Ушная раковина нормальная, деформирована, микро-, макроотия (справа, слева) __________________________________________________ Сосцевидный отросток (без) болезненный (справа, слева). Наружный слуховой проход широкий, узкий, остеофиты (справа, слева) ______________ Отделяемое нет, слизистое, гнойное, геморрагическое (справа, слева) ___________________ Барабанная перепонка нормальная, утолщена, гиперемирована, атрофичная, втянута, выпячена, грануляция, холестеома, перфорация (справа, слева). Слух _____________________________________________________________ На рентгенограмме ________________________________________________ Диагноз: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дотестовое консультирование: _____________________________________ План обследования: Рекомендации: Подпись врача ____________ (____________________) Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено. Дата _________Подпись пациента __________________