Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429

                           Офтальмолог
Дата _________Время _____________                       Ф N 20 (_)
Жалобы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез
заболевания: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Аллергологический анамнез ________________________________________
Наследственность _________________________________________________
Вредные привычки: курит ________, употребляет алкоголь,  наркотики
_____________. Служил в РА (да, нет).
Эпиданамнез: _____________________________________________________
Объективный статус: Общее  состояние  удовлетворительное,  средней
тяжести. Окраска кожи  и  видимых  слизистых  обычная,  бледность,
гиперемия, цианоз
__________________________________________________________________
ВГД
Vis OD=
Vis OS=
Цветоощущения: в норме, цветоаномалия
Поле зрения
Биомикроскапия: OD: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
OS: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Глазное  дно:  Диск  зрительного  нерва  бледно-розовый,  бледный,
гиперемирован, серый, отечный, застойный _________________________
Границы: четкие, стушеваны, миопический конус, экскавация ________
Артерии: нормального калибра, сужены, расширены, слерозированы ___
Вены:     нормального   калибра,   сужены,   расширены,   извитые,
микроаневризмы ___________________________________________________
Салюс: I, II, III-степени ________________________________________
Макула:       рефлексы     сохранены,    сглажены,    отсутствуют,
диспигментирована, разрыв макулы _________________________________
Сетчатка: прозрачна, разрежена, отечна ___________________________
Диагноз:
__________________________________________________________________
Дотестовое консультирование ______________________________________
План обследования: Рекомендации:
Подпись врача __________________ (_______________________)
Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента.
Согласие на обследование и лечение получено.
Дата ___________Подпись пациента ______________________