Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Невролог Дата ________Время ________ Ф N 20(_) Жалобы: __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез заболевания: _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез жизни ____________________________________________________ __________________________________________________________________ Аллергологический анамнез ________________________________________ Наследственность _________________________________________________ Вредные привычки: курит _________, употребляет алкоголь, наркотики ______. Служил в РА (да, нет) Эпиданамнез: _____________________________________________________ Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес. __________________ __________________________________________________________________ Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, средней ст. тяжести ______________________________________________________ Положение активное, пассивное, вынужденное. Сознание ясное, спутанное. Ориентировка в месте, времени сохранена, нарушена, отсутствует. Поведение спокойный, общительный, возбудимый, раздражительный __________________________________________________ Черепно-мозговые нервы: 1 пара - обоняние нормальное, снижено отсутствует; 3, 4, 6 пары - глазные щели равны, птоз. Зрачки равные, анизокория. D ______S. Косоглазие: нет, сходящееся, расходящееся. Диплопия нет, есть. Движения глазных яблок в полном объеме, ограничено вверх, в стороны. Реакция на свет живая, вялая, отсутствует; 5 пара - болезненность точек выхода ветвей нет, есть. Чувствительность: гипостезия, гиперстезия: 7 пара - лицо симметричное, асимметричное справа, слева; 8 пара - нистагм нет, есть горизонтальный, вертикальный; шум в ушах нет, есть. Слух нормальный, снижен, отсутствует. Головокружение нет, есть системное, несистемное; 9, 10 пары - глотание нормальное, поперхивание; голос нормальный, дисфония; 12 пара- движение языка в полном объеме, ограничены, язык по средней линии, отклонение вправо, влево, атрофия языка, фибриллярные подергивания. Двигательная сфера: Активные движения в конечностях в полном объеме, ограничены. Парез справа, слева __________________________ Чувствительность: гипостезия, гиперстезия. _______________________ Сухожильные рефлексы: D ______S __________________________________ Брюшные рефлексы сохранены, отсутствуют __________________________ Патологические знаки: нет, есть __________________________________ Координация движений: пальце-носовая проба без изменений, интенция, справа, слева, промахивание. В позе Ромберга устойчив, неустойчив. Походка без особенностей, атактическая, мозжечковая, паретическая, спастическая, спастико-паретическая. Речь без особенностей, дизартрическая, скандированная, замедленная. Афазия нет, моторная, амнестическая. Вегетативная нервная система: Дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий. Гипергидроз ладоней, стоп. Менингеальные знаки: нет, есть. Локальный статус (при патологии костно-мышечной системы), в т.ч. сколиоз нет, да;симптомы натяжения нет, да; напряжение мышц нет, да _____________ __________________________________________________________________ Диагноз: _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дотестовое консультирование ______________________________________ План обследования: Рекомендации: Подпись врача __________(______________) Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено. Дата ______________Подпись пациента ____________________