Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Акушер-Гинеколог Дата _________Время ________ Ф N 20(_) Жалобы: __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез заболевания: _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Гинекологический анамнез: число беременностей ____, родов _______, абортов __________, выкидышей ____________ __________________________________________________________________ Менструация с ___ лет, цикл через __ дней, по дней, установились в течении __________________________________________________________ особенности ______________________________________________________ ___________ Последняя менструация ________________________________ Анамнез жизни ____________________________________________________ __________________________________________________________________ Наследственность (не) отягощена __________________________________ Аллергологический анамнез ________________________________________ Вредные привычки: курит ____, употребляет алкоголь, наркотики ____ Эпиданамнез ______________________________________________________ Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес.___________________ Контрацептивный анамнез __________________________________________ Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия. Высыпания нет, есть ___________________Отеки (нет, есть) ____________ Периферические лимфоузлы (не) пальпируются _______________________ Молочные железы симметричные, асимметричные, (без) болезненные, мягкие, патологических образования (нет, есть) ___________________ сосок (не) изменен _______________________________________________ При осмотре живот симметричный, асимметричный. При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный _______________________ Наружные половые органы развиты (не) правильно ___________________ оволосение: по женскому, мужскому типу. Влагалище: _______________ Шейка матки: (не) эрозирована, с эктопией, _______________________ __________________________________________________________________ Матка: (не) увеличена ____________________________________________ Придатки: (не) изменены __________________________________________ __________________________________________________________________ Своды: свободные, (не) изменены __________________________________ Выделения: слизистые, творожистые, гнойные, кровянистые __________ Per recttum: ампула прямой кишки (не) изменена ___________________ __________________________________________________________________ Диагноз: _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дотестовое консультирование ______________________________________ Рекомендованный способ контрацепции ______________________________ План обследования: Рекомендации: Подпись врача ____________ (____________________) Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено. дата _________________ Подпись пациента _________________