Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429

                       Врач ______________
Дата ______________Время ___________ Ф N 20 (____)
Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез жизни
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Аллергологический анамнез
Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь, наркотики ________.
Служил в РА
(да, нет) ________________________________________________________
Эпиданамнез: _____________________________________________________
Клинико-экслертный анамнез за последние 12 мес. __________________
__________________________________________________________________
Объективный статус: общее  состояние  удовлетворительное,  средней
ст. тяж _________
Положение активное, пассивное, вынужденное.
Сознание  ясное  спутанное.  Поведение:  спокойный,   общительный,
возбужденный, раздражительный. Окраска кожи  и  видимых  слизистых
обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз.
Влажность  кожи  обычная,  повышена,  понижена.  Высыпания:   нет,
есть __________________ Отеки (нет, есть) ________________________
Периферические лимфоузлы (не) пальпируются _______________________
Щитовидная железа (не) увеличена _________________________________
Молочные железы __________________________________________________
Костно-мышечная система: объем движений полный, ограничен ________
Органы    дыхания:  ЧДД ____в  мин.   Перкуторно   звук  легочный,
коробочный, притупление _____________
Аускультативно   дыхание   везикулярное,   ослабленное,   жесткое,
бронхиальное _______________Хрипы ________________________________
Органы кровообращения: Тоны  сердца  ясные,  глухие,   приглушены.
Ритм (не) правильный _______________________ ЧСС ________ в 1 мин.
АД _______________________________________________________________
Органы пищеварения: язык влажный, сухой, (не) обложен ____________
При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный ___
Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края  реберной
дуги на _________________ см.
Акт дефекации ____раз в день. Стул (не) оформленный ______________
Органы мочевыделения: почки (не) пальпируются ___________________.
Поколачивание   по  косто-вертебральным   углам  (без)  болезненно
справа,   слева.  Акт   мочеиспускания   (не)   учащенный,   (без)
болезненный.
Локальный статус _________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дотестовое консультирование ______________________________________
Рекомендации:
План обследования:
Подпись врача ________________ (_________________)
Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента.
Согласие на обследование и лечение получено.
Дата _______________ Подпись пациента ________________________