Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429

                                         /-------------------------\
                                         |     Регистрационный     |
                                         |          номер          |
                                         |                         |
                                         |N ___"___" ________2012г.|
                                         \-------------------------/
     Запрос о выдаче первичных материалов патогистологического
         исследования из архива ГУЗ "Забайкальское краевое
                      патологоанатомическое бюро"
Администрация ____________________________________________________
__________________________________________________________________
                   (указать наименование ЛПУ)
просит    выдать    первичные   материалы     патогистологического
исследования (микропрепараты,  парафиновые блоки,  гистологическое
заключение)
пациента(ки) _____________________________________________________
                             (Ф.И.О. полностью)
_________________________, ______________________________________.
       (возраст)                      (местожительство)
__________________________________________________________________
регистрационный N __________, дата исследования "___" _______20_г.
__________________________________________________________________
   (наименование патологоанатомического отделения проводившего
                          исследование)
для консультации в _______________________________________________
__________________________________________________________________
Выдачу  первичных  материалов  патогистологического   исследования
осуществить законному представителю пациента(ки)
__________________________________________________________________
                        (ф.и.о. полностью)
__________________________________________________________________
                     (указать степень родства)
Руководитель ЛПУ:      ________________ ___________________
                           (подпись)          (Ф.И.О.)
* Запрос оформлять  на   бланке   ЛПУ  с   указанием   исходящего
регистрационного N и даты..