Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429

    Осмотр анестезиологом-реаниматологом (внутривенный наркоз,
          спинномозговая и эпидуральная анестезия)
"____ "______________ 20___ г.
Больной (ФИО) ____________________________________________________
Операция: плановая, экстренная ___________________________________
__________________________________________________________________
Особенности анамнеза: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: _______________________________________
Состояние: удовлетворительное, средней  степени, тяжелое,  крайней
степени тяжести, критическое _____________________________________
Сознание; ясное, заторможен, спутанное, оглушение, сопор, кома ___
Кожные покровы, отеки: ___________________________________________
Дыхательная система:
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: _____________________________________
__________________________________________________________________
Пищеварительная система: _________________________________________
__________________________________________________________________
Выделительная система: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные назначения и исследования: ________________________
__________________________________________________________________
Предполагаемый вид обезболивания: ________________________________
__________________________________________________________________
Степень анестезиологического риска: ______________________________
Премедикация: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач анестезиолог-реаниматолог: __________________________________