Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Осмотр анестезиологом-реаниматологом (общая
многокомпонентная анестезия)
/--------------------------\ отделение _______________________
|ФИО больного ____________ | дата осмотра ____________________
|Возраст _________________ |
|N и/б ___________________ |
\--------------------------/
Рост _______Масса ___________Группа крови ____________Rh _________
Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме __________
__________________________________________________________________
Данные из анамнеза: (подчеркнуть)
аллергия да нет
гемотрансфузия да нет
общее обезболивание да нет
применение гормональных препаратов да нет
наличие съемных зубных протезов да нет
состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да нет
рубцовые изменения дыхательных путей да нет
хронические заболевания (какие) _______________________________
__________________________________________________________________
длительный прием лекарственных средств (каких) ___________________
Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое
Состояние кожных покровов ________________________________________
Состояние вен нижних конечностей _________________________________
Периферические отеки да нет
Сознание _________________________________________________________
Дыхательная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Данные рентгенологического обследования __________________________
__________________________________________________________________
Волюметрия: ДО ____________МОД ____________ЧД ____________________
Проба Штанге _____________________________________________________
Система кровообращения ___________________________________________
__________________________________________________________________
АД _________________ ЧСС ______________ ЦВД ______________________
ЭКГ ______________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
Выделительная система ____________________________________________
Данные лабораторного обследования: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Особое мнение: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Степень анестезиолого-операционного риска:
1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР)
Премедикация: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные назначения: _______________________________________
__________________________________________________________________
Врач анестезиолог-реаниматолог ________________________________