Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое
обеспечение
Я, ___________________________________________, "___ "_________ г.,
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________,
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет или
недееспособных граждан:
Я, паспорт серия _____, N _________ выдан: ________________________
являюсь законным представителем ___________________________________
ФИО ребенка или недееспособного гражданина - польностью год
___________________________________________________________________
рождения
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
___________________________________________________________________
(название отделения полностью, номер палаты)
добровольно даю свое согласие на проведение мне ___________________
(название вида
___________________________________________________________________
обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
1. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных
со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи,
бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною и
известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических
пособиях; об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня во
время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, употреблении
алкоголя, наркотических и токсических средств.
2. Я информирован(а) о целях, характере и возможных неблагоприятных
эффектах анестезиологического обеспечения медицинского
вмешательства, а также о том, что предстоит мне делать во время его
проведения;
3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение
анестезиологического обеспечения сопряжено с риском нарушений со
стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем
жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда
здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
4. Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического
пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения.
В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика
анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их
усмотрению.
5. Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною
поняты и добровольно даю свое согласие па проведение анестезиологи-
ческого обеспечения в предложенном объеме.
6. О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии
предупрежден(а), связанных с ними риском информирован(а) врачом
анестезиологом-реаниматологом:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
Содержание данного согласия мною прочитано "___"_______ 200__ года
___________________________ (______________________)
(Подпись пациента) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация
пациенту, касающаяся анестезиологического обеспечения в отношении
него; на все вопросы, связанные с данными вмешательствами, были
даны ответы
"____ "_____ 200__ г.
Врач _______________ _________________ (______________________)
(должность) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество)
расписался в присутствии Пациента.