Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Информированное добровольное согласие на установку имплантата
Я, __________________________________________, "___"_____________г.,
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
проживающии(ая) по адресу _________________________________________,
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или
недееспособных граждан:
Я, паспорт: серия ______N ______, выдан:____________________________
являюсь законным представителем ____________________________________
ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения
находясь на лечении в_______________________________________________
(название ЛПУ, отделения полностью)
____________________________________________________________________
получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего
заболевания, информацию об альтернативных методах лечения,
консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата.
1. Я проинформирован (а) о возможности получения имплантата
бесплатно в соответствии с формулярным перечнем расходных
материалов, используемых для имплантации и оказания
высокотехнологичных видов медицинской помощи по квоте, утвержденной
Министерством здравоохранения Забайкальского края.
2. Я согласен на добровольное приобретение расходных материалов
(имплантата) в сторонней организации за счет внебюджетных средств
(личных средств).
3. У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
4. Приобретенные мною расходные материалы (имплантат)_______________
____________________________________________________________________
прошу использовать во время проведения операции.
5. Я проинформирован, что стоимость расходных материалов
(имплантата), приобретенных добровольно и за свой счет, не
компенсируется Министерством здравоохранения Забайкальского края,
Фондом социального страхования, ЛПУ, в котором проводилось лечение.
6. Мне известно, что как налогоплательщик, в отдельных случаях, я
смогу обратиться в налоговые органы за получением социального
налогового вычета по дорогостоящим видам лечения, при котором
медицинские услуги мне будут оказаны бесплатно, а необходимые
дорогостоящие расходные материалы (имплантаты) будут приобретены
мною добровольно за мои личные средства.
Содержание данного соглашения мною прочитано "____"_______ 200_ года
________________________ (_____________________________)
(Подпись пациента) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация
пациенту, касающаяся установки имплантата; на все вопросы были даны
ответы "____ "_________ 200__ г.
___________________ (______________________________________________)
(Подпись врача) (фамилия, имя, отчество полностью, должность)