Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Информированное добровольное согласие на инвазивное
вмешательство
1. Я, _______________________________________, "___"___________ г.,
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
проживающий (ая) по адресу ________________________________________
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет или
недееспособных граждан:
Я, паспорт серия _____, N _________ выдан: ________________________
являюсь законным представителем ___________________________________
ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью год
___________________________________________________________________
рождения
Добровольно, без какого-либо принуждения, даю разрешение на
проведение в отношении меня следующего вида медицинского
вмешательства _____________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах
диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного
причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (ему,ей)
делать во время их проведения и уполномочиваю врачей выполнить
любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может
потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением
непредвиденных ситуаций для сохранения моих жизни и здоровья.
3. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных
с моим (его, ее) здоровьем, в том числе об аллергических
проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных
препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне
травмах, операциях, заболеваниях, наличии беременности (для
женщин), об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня во
время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я
сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об
употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
5. Я ознакомлен(а) и согласен(согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною
поняты и добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство
в предложенном объеме.
Содержание данного соглашения мною прочитано "__ "_______ 200_ года
___________________________ (______________________)
(Подпись пациента) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация
пациенту, связанная с общим планом обследования, лечения,
проведением необходимых медицинских процедур (манипуляций) в
отношении него; на все вопросы были даны ответы "___"_______ 200_г.
Врач ___________ _______________ (________________________________)
(должность) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество полностью)
расписался в присутствии Пациента.