Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Информированное добровольное согласие на оперативное
вмешательство
Я, ________________________________________, "__" _________________
(Фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет или
недееспособных граждан:
Я, паспорт серия _____, N _________ выдан: ________________________
являюсь законным представителем ___________________________________
ФИО ребенка или недееспособного гражданина - польностью
год рождения
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в ______________
___________________________________________________________________
(полное название ЛПУ, отделения)
добровольно даю свое согласие на проведение мне операции___________
___________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал __________________________________________________
(полное название ЛПУ)
___________________________________________________о ее проведении.
1. Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с характером предстоящей мне
(ей, ему) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход
предстоящего оперативного лечения.
2. Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут
возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком
случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть
изменен врачами по их усмотрению.
3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение
операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных
осложнений, нарушений со стороны сердечнососудистой и других систем
жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда
здоровью и даже неблагоприятного исхода.
4. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться
повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными
осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое
согласие на это.
5. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных
со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях,
заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах,
туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об
экологических и производственных факторах физической, химической
или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого)
во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах,
проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а)
правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении
алкоголя, наркотических и токсических средств.
6. Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю/не даю
(ненужное зачеркнуть) согласие на переливание донорской или
собственной крови и ее компонентов.
7. Я согласен / не согласен (согласна/не согласна) (ненужное
зачеркнуть) на запись хода операции на информационные носители и
демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в
медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения
врачебной тайны.
8. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени
риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний
донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач
дал понятные мне и исчерпывающие ответы.
9. Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною
поняты и добровольно даю свое согласие на оперативное
вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов.
10. О последствиях и возможных осложнениях при выполнении
оперативного вмешательства в т.ч. переливания крови и ее
компонентов и связанных с ними риском информирован(а) врачом:
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача, должность)
Содержание данного согласия мною прочитано "___ "_______ 200__ года
__________________________________ (______________________________)
(Подпись пациента) (ФИО)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация
пациенту, касающаяся оперативного вмешательства, в т.ч. переливания
крови и ее компонентов в отношении него; на все вопросы, связанные
с данными вмешательствами, были даны ответы "___ "_______ 200___ г.
Врач _____________________ (___________________________)
(Подпись врача) (Ф.И.О.)
расписался в присутствии пациента.