Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429
Добровольное информированное согласие (отказ) матери на
медицинское вмешательство (лечение) ребенка (на основе ст. 20
Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан РФ")
Я, ______________________________________________________(ФИО полностью)
19____________ года рождения, даю согласие (отказ) на предложенное мне
медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка: (ФИО полностью)
Лечащим врачом моего ребенка: (ФИО полностью)___________________________
________________________________________________________________________
мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского
вмешательства (лечения) ребенка: _______________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________, а также все
возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия)
медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное
лечащим врачом.
Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского
вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю
согласие на данное медицинское вмешательство (лечение).
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а)
возможность обсудить с лечащим врачом моего ребенка все интересующие
меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением его заболевания.
На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у
меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Мое согласие на медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка
является свободным и добровольным, я не испытываю какого - либо
давления при принятии решения о нем.
Подпись пациента (ФИО полностью) __________________________
Подпись врача (ФИО полностью) _____________________________
Дата ___________час __________мин___________