Приложение к Распоряжению от 06.03.2012 г № 429

       Добровольное информированное согласие (отказ) пациента на
         медицинское вмешательство (лечение) (на основе ст. 20
  Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
                          здоровья граждан РФ")

Я, _____________________________________________________(ФИО полностью),
 19______ года  рождения,  даю  согласие  (отказ)  на  предложенное  мне
медицинское вмешательство (лечение): ___________________________________
________________________________________________________________________
Моим лечащим врачом: (ФИО полностью) ___________________________________
мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского
вмешательства (лечения),  а  также  все  возможные  альтернативы  такому
вмешательству (лечению).
Мне разъяснены возможные отрицательные  последствия (побочные  действия)
медицинского  вмешательства   (лечения)  и  я  полностью  понимаю   все
сказанное моим лечащим врачом.
Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в  отношении  медицинского
вмешательства (лечения), каждый выбор  имеет свои последствия,  но я даю
согласие (отказ) на данное медицинское вмешательство (лечение).
Я подтверждаю, что  прочитал(а) и понял(а) все  вышеизложенное,  имел(а)
возможность обсудить с моим  лечащим  врачом  все  интересующие  меня и
непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания.
На все заданные вопросы я получил(а)  удовлетворяющие меня  ответы  и у
меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Мое согласие (отказ) на медицинское  вмешательство  (лечение)  является
свободным и  добровольным, я  не  испытываю какого - либо давления  при
принятии решения о нем.
Подпись пациента (ФИО полностью) ______________________________
Подпись врача (ФИО полностью) _________________________________
Дата __________час ____________ мин___________