Приложение к Приказу от 28.02.2012 г № 120 Административный регламент

от (ф.и.о) (данные документа, удостоверяющего личность, — паспорта) (адрес проживания) __ (контактный телефон) заявление о предоставлении разрешения на занятие народной медициной

Прошу выдать мне Разрешение на занятие народной медициной по следующим видам работ и/или услуг:
1) _______________________________________________
2) _______________________________________________
3) _______________________________________________
Услуги будут предоставляться мной по адресу______________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места осуществления деятельности)
Настоящей заявкой я ________________________________________ подтверждаю:
(Ф.И.О.)
- наличие у меня диплома о высшем (или среднем) медицинском образовании
(___________________________________________);
(данные диплома об образовании)
- наличие у меня сертификата специалиста (_____________________________);
(данные диплома об образовании)
- наличие у меня свидетельства о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (____________________________________________________);
(данные свидетельства)
- наличие у меня на законном основании места осуществления деятельности, отвечающего требованиям санитарного законодательства.
Документы, необходимые и обязательные для предоставления государственной услуги по выдаче Разрешения на занятие народной медициной, прилагаются.
Дата Подпись